Achternaam:
Voorletters:
Roepnaam:
Geboortedatum:
Postcode:
Adres:
Huisnummer:
Woonplaats:
Tel. privé:
Mobiele nummer:
M/V:
Zorgverzekeraar:
Registratienummer:
Huisarts:
E-mail:
Burgerservicenummer (BSN):
Datum gemaakte afspraak

Diagnose huisarts:

Ziektegeschiedenis:

Onderstaande vragen graag zo volledig mogelijk beantwoorden.

Wat zijn uw klachten op het moment?


Wanneer zijn de klachten begonnen?


Wat is het verloop van de klachten? (worden de klachten steeds heviger? Heeft u 's avonds meer last of juist 's morgens? Na het eten?)


Is er sprake van eerdere trauma's (ongeluk, hersenschudding e.d.)


Bent u geopereerd? (maakt niet uit hoe lang geleden)


Hebt u in het verleden ontstekingen en/of infecties gehad? (inwendige organen, gewrichten et cetera)


Gebruikt u medicijnen? Zo ja: welke?


Wat voor werk doet u?


Hebben er in uw leven ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden? (Denk aan een verhuizing, (echt)scheiding, et cetera. Noteer met name de gebeurtenissen een half jaar tot een jaar voor het begin of toename van de klachten.)


Hebt u andere behandelingen ondergaan voor deze klachten?


Hebt u specialistische hulp gekregen voor deze klachten? (röntgenfoto's, NMRI-scan et cetera)